Se considera fraude cuando una persona hace o permite a sabiendas que otra haga una declaración falsa para obtener un pago, un servicio, un beneficio u otra cosa de valor. Algunos ejemplos de fraude pueden ser:
- Proveedores que facturan un servicio que no han prestado, que incluyen información falsa en un formulario de autorización previa o que solicitan o prestan un servicio que saben que no es necesario.
- Proporcionar algo de valor (dinero en efectivo, tarjetas de regalo, servicios gratuitos) a los miembros, corredores u otros proveedores por recomendar u organizar servicios que den lugar a quejas presentadas al Plan de Salud.
- Miembros que presentan información falsa o engañosa en un formulario de solicitud de afiliación, que hacen una solicitud falsa de reembolso, que no notifican a Tufts Health Plan de cambios (tales como residencia) que afectan la elegibilidad del miembro, o que prestan su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health One Care a otra persona para que puedan obtener atención médica o servicio de farmacia.
- Robo de información sobre la identidad de un miembro.
El uso indebido se produce cuando una persona o un proveedor actúa de forma que genera gastos médicos innecesarios. El uso indebido puede consistir en que un proveedor preste un servicio innecesario desde el punto de vista médico o facture de forma que un servicio resulte más costoso de lo necesario.
Para denunciar posibles fraudes y usos indebidos en la atención médica o si tienes alguna pregunta, llámanos por teléfono al 1-855-393-3154 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., o envíe un correo electrónico a [email protected]. No es necesario que facilites tu nombre ni tus datos de miembro, pero ten en cuenta que las opciones de correo electrónico y teléfono anteriores pueden revelar tu información de contacto, como el número desde el que llamas o tu dirección de correo electrónico.
Si deseas denunciar de forma anónima, puedes llamar en cualquier momento a nuestra línea directa confidencial y gratuita al 1-877-824-7123 o enviarnos una carta anónima a:
Tufts Health Plan
Attn: Special Investigations Unit
P.O. Box 524
1 Wellness Way -B2
Canton, MA 02021-1166
Si deseas ponerte en contacto con la Commonwealth of Massachusetts, puedes:
- Llamar a la línea de denuncia de fraudes de Medicaid al 1-617-963-2360
- Presentar una queja en línea en mass.gov/how-to/file-a-medicaid-fraud-complaint (este enlace abre fuera del sitio Web de Tufts Health Plan)
- O enviar una carta a:
Medicaid Fraud Control Unit
Office of the Attorney General
One Ashburton Place
Boston, MA 02108
Declaraciones requeridas
Tufts Health One Care es un plan de salud Dual Special Needs Plan (D-SNP) que tiene contrato tanto con Medicare como con MassHealth (Medicaid) para brindarles a sus miembros beneficios de ambos programas.
Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o lea el Manual del miembro (2026).
Si habla español, tiene disponible los servicios de asistencia de idioma gratis. Llame al 1-855-393-3154 (TTY: 711), siete días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (Ten en cuenta que nuestro horario cambia de lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre). La llamada es gratuita.
Puede obtener este documento de forma gratuita en otros formatos, por ejemplo, en letra grande, en formatos que funcionan con tecnología de lector de pantallas, en braille o en audio. Llame al 1-855-393-3154 (TTY: 711), siete días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (Ten en cuenta que nuestro horario cambia de lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre). La llamada es gratuita.
La Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar en el transcurso del año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que lo afecte.
Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
H5314_7960_C