Fraude y uso indebido

Se considera fraude cuando una persona hace o permite a sabiendas que otra haga una declaración falsa para obtener un pago, un servicio, un beneficio u otra cosa de valor. Algunos ejemplos de fraude pueden ser:

• Proveedores que facturan un servicio que no han prestado, que incluyen información falsa en un formulario de autorización previa o que solicitan o prestan un servicio que saben que no es necesario.
• Miembros que presentan información falsa o engañosa en un formulario de solicitud de afiliación, que hacen una solicitud falsa de reembolso, que no notifican a Tufts Health Plan de cambios (tales como residencia) que afectan la elegibilidad del miembro, o que prestan su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health One Care a otra persona para que puedan obtener atención médica o servicio de farmacia.

Robo de información sobre la identidad de un miembro.

El uso indebido se produce cuando una persona o un proveedor actúa de forma que genera gastos médicos innecesarios. El uso indebido puede consistir en que un proveedor preste un servicio innecesario desde el punto de vista médico o facture de forma que un servicio resulte más costoso de lo necesario. 

Para denunciar posibles fraudes y usos indebidos en la atención médica o si tienes alguna pregunta, llámanos por teléfono al 1-855-393-3154 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., o envíe un correo electrónico a [email protected]. No es necesario que facilites tu nombre ni tus datos de miembro, pero ten en cuenta que las opciones de correo electrónico y teléfono anteriores pueden revelar tu información de contacto, como el número desde el que llamas o tu dirección de correo electrónico.

Si deseas denunciar de forma anónima, puedes llamar en cualquier momento a nuestra línea directa confidencial y gratuita al 1-877-824-7123 o enviarnos una carta anónima a: 

Tufts Health Plan
Attn: Special Investigations Unit 
P.O. Box 524  
1 Wellness Way -B2
Canton, MA 02021-1166

Si deseas ponerte en contacto con la Commonwealth of Massachusetts, puedes:

• Llamar a la línea de denuncia de fraudes de Medicaid al 1-617-963-2360
• Presentar una queja en línea en mass.gov/how-to/file-a-medicaid-fraud-complaint (este enlace abre fuera del sitio Web de Tufts Health Plan)
• O enviar una carta a:

Medicaid Fraud Control Unit 
Office of the Attorney General 
One Ashburton Place 
Boston, MA 02108