Formularios

Aquí encontrarás los formularios principales que podrías necesitar como miembro de Tufts Health One Care.

• Formulario de designación de representante de los centros de servicios de Medicare y Medicaid: usa este formulario para permitir que una persona actúe en tu nombre en relación con una queja específica, revisión de decisión de queja, apelación interna o revisión externa.
• Formulario de queja de Medicare (este enlace abre fuera del sitio Web de Tufts Health Plan): usa este formulario para presentar tu opinión directamente a Medicare sobre cuestiones de Medicare o del plan de medicamentos recetados.
• Formulario de autorización para divulgar Información Médica Protegida (PHI, por sus siglas en inglés): usa este formulario para permitirnos compartir tu PHI con una persona que nos indiques.
• Formulario de solicitud de revisión externa a una Junta de Audiencias (BOH, por sus siglas en inglés) (PDF en inglés): usa este formulario para solicitar una revisión externa acelerada a la BOH.
• Formulario de Decisión de Inscripción e instrucciones (este enlace abre fuera del sitio Web de Tufts Health Plan): este formulario te pedirá que tomes decisiones sobre tu cobertura de MassHealth y Medicare.
• Formulario de determinación de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare e instrucciones: usa este formulario para pedir una excepción a un medicamento recetado o para solicitar una autorización previa para un medicamento.
• Formulario de redeterminación (apelación) de medicamentos recetados de Part D de Medicare (formulario web en inglés): usa este formulario para apelar nuestra decisión sobre uno de tus medicamentos.
• Formulario de reclamación de medicamentos recetados de OptumRx (PDF en inglés): usa este formulario para obtener el reembolso de los medicamentos recetados cubiertos por tu plan.
• Información de concientización sobre el fraude (este enlace abre fuera del sitio Web de Tufts Health Plan): el Centro para la Integridad de los programas de los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) ha creado documentos educativos en PDF para ayudarte a reconocer posibles fraudes en ámbitos como el mercado de seguros médicos, la atención médica a domicilio, el transporte médico y más.
• Formulario de representante designado: este formulario se puede usar para designar a un representante para actuar en nombre de un miembro y autorizar a Tufts Health Plan a divulgar la información médica protegida del miembro al representante.

Si tienes alguna duda sobre qué formulario utilizar o necesitas ayuda para completar uno de estos formularios, llámanos al número de teléfono gratuito 1-855-393-3154 (TTY: 711), siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.