Aquí encontrarás los formularios principales que podrías necesitar como miembro de Tufts Health One Care.
- Formulario de designación de representante de los centros de servicios de Medicare y Medicaid: usa este formulario para permitir que una persona actúe en tu nombre en relación con una queja específica, revisión de decisión de queja, apelación interna o revisión externa.
- Formulario de queja de Medicare (este enlace abre fuera del sitio Web de Tufts Health Plan): usa este formulario para presentar tu opinión directamente a Medicare sobre cuestiones de Medicare o del plan de medicamentos recetados.
- Formulario de autorización para divulgar Información Médica Protegida (PHI, por sus siglas en inglés): usa este formulario para permitirnos compartir tu PHI con una persona que nos indiques.
- Formulario de solicitud de revisión externa a una Junta de Audiencias (BOH, por sus siglas en inglés) (PDF en inglés): usa este formulario para solicitar una revisión externa acelerada a la BOH.
- Formulario de Decisión de Inscripción e instrucciones (este enlace abre fuera del sitio Web de Tufts Health Plan): este formulario te pedirá que tomes decisiones sobre tu cobertura de MassHealth y Medicare.
- Formulario de determinación de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare e instrucciones: usa este formulario para pedir una excepción a un medicamento recetado o para solicitar una autorización previa para un medicamento.
- Formulario de redeterminación (apelación) de medicamentos recetados de Part D de Medicare (formulario web en inglés): usa este formulario para apelar nuestra decisión sobre uno de tus medicamentos.
- Formulario de reclamación de medicamentos recetados de OptumRx (PDF en inglés): usa este formulario para obtener el reembolso de los medicamentos recetados cubiertos por tu plan.
- Información de concientización sobre el fraude (este enlace abre fuera del sitio Web de Tufts Health Plan): el Centro para la Integridad de los programas de los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) ha creado documentos educativos en PDF para ayudarte a reconocer posibles fraudes en ámbitos como el mercado de seguros médicos, la atención médica a domicilio, el transporte médico y más.
- Formulario de representante designado: este formulario se puede usar para designar a un representante para actuar en nombre de un miembro y autorizar a Tufts Health Plan a divulgar la información médica protegida del miembro al representante.
Si tienes alguna duda sobre qué formulario utilizar o necesitas ayuda para completar uno de estos formularios, llámanos al número de teléfono gratuito 1-855-393-3154 (TTY: 711), siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (Ten en cuenta que nuestro horario cambia de lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre).
Declaraciones requeridas
Tufts Health One Care es un plan de salud Dual Special Needs Plan (D-SNP) que tiene contrato tanto con Medicare como con MassHealth (Medicaid) para brindarles a sus miembros beneficios de ambos programas.
Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o lea el Manual del miembro (2026).
Si habla español, tiene disponible los servicios de asistencia de idioma gratis. Llame al 1-855-393-3154 (TTY: 711), siete días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (Ten en cuenta que nuestro horario cambia de lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre). La llamada es gratuita.
Puede obtener este documento de forma gratuita en otros formatos, por ejemplo, en letra grande, en formatos que funcionan con tecnología de lector de pantallas, en braille o en audio. Llame al 1-855-393-3154 (TTY: 711), siete días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (Ten en cuenta que nuestro horario cambia de lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre). La llamada es gratuita.
La Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar en el transcurso del año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que lo afecte.
Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
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