A continuación, encontrarás algunas definiciones y explicaciones clave que te ayudarán a comprender los costos de tu plan de salud. Consulta los costos específicos para tu nivel de plan.
Tu prima es tu aporte mensual al pago de la cobertura de tu plan de salud.
Si no formas parte de un grupo:
- Tu prima se determina en función de tu edad, residencia y nivel del plan. Revisa tu factura mensual para ver cuál es tu prima.
- Deberás recibir una factura mensual por correo, a menos que hayas configurado la facturación electrónica en el momento de tu inscripción.
Si formas parte de un grupo:
- Tu prima se determina en función del nivel del plan seleccionado por tu empleador y de otros factores adicionales.
- Tu empleador puede pagar una parte o la totalidad de la prima.
- Tu grupo puede pedirte que pagues una parte de tu prima mensual a ellos, en cuyo caso tu grupo pagará la prima completa a Tufts Health Plan.
¿Tienes preguntas sobre esta cantidad o tus opciones de pago? Llama al número que aparece en tu factura o habla con tu empleador (si formas parte de un grupo).
Tu deducible anual es una cantidad que tal vez debas pagar cada año de beneficios antes de que paguemos por los servicios cubiertos. Es posible que debas pagar parte o la totalidad de tus facturas médicas hasta que alcances el deducible anual total.
Si tienes un plan familiar, el deducible anual familiar es la cantidad combinada que deben abonar las personas de tu familia antes de que paguemos los servicios cubiertos. Para que podamos pagar los servicios cubiertos de todos los miembros a tu plan familiar, es necesario que hayas alcanzado la cantidad total del deducible anual familiar.
Tu desembolso máximo médico anual es el límite del monto que debes pagar por servicios médicos cubiertos en un año de beneficios. Todos los miembros de Tufts Health Direct tienen un desembolso máximo anual. Los deducibles anuales (si corresponde), el coseguro médico y los copagos médicos contribuyen a esta cantidad máxima.
Una vez que alcances el desembolso máximo médico anual, pagaremos los servicios cubiertos durante el resto del año de beneficios y ya no tendrás que hacer copagos ni coseguros por los servicios médicos cubiertos. Ten en cuenta: Una vez que alcances el desembolso máximo médico anual, seguirás siendo responsable del pago de las primas mensuales.
Si tienes un plan familiar y un desembolso máximo médico, el desembolso máximo familiar combina los deducibles anuales, el coseguro médico y los copagos médicos pagados por los miembros de la familia cubiertos. Para todos los miembros de un plan familiar, una vez que la familia alcance el desembolso máximo médico familiar anual, ningún miembro de tu plan familiar tendrá que pagar por los servicios médicos cubiertos durante el resto del año de beneficios. Ten en cuenta: Una vez que alcances el desembolso máximo médico familiar anual, seguirás siendo responsable del pago de las primas mensuales.
Una vez que alcances el desembolso máximo anual por servicios de farmacia, ya no tendrás que pagar copagos ni coseguros de farmacia por los servicios de farmacia cubiertos. Pagaremos los servicios de farmacia cubiertos durante el resto del año de beneficios. Sin embargo, tendrás que seguir pagando tus primas mensuales.
Si tienes un plan familiar, tu desembolso máximo familiar anual por servicios de farmacia combina los deducibles anuales, el coseguro de farmacia y los copagos de farmacia pagados por los servicios de farmacia por los miembros de la familia cubiertos. Para todos los miembros inscritos en un plan familiar, una vez que tu familia alcance el desembolso máximo familiar total anual por servicios de farmacia, nadie en tu plan familiar tendrá que pagar por los servicios de farmacia cubiertos durante el resto del año de beneficios.
Un año de beneficios es el período consecutivo de 12 meses durante el cual se adquieren y administran los beneficios de tu plan de salud.
Nota: En algunos casos, tu primer año de beneficios no será de 12 meses completos.
El coseguro es un porcentaje del costo de un servicio, que puedes pagar por los servicios o recetas cubiertos. Por ejemplo, si tienes un coseguro del 20% por un servicio médico cubierto de $100, deberás $20 al momento de recibir el servicio.
Un copago es una cantidad fija que puedes pagar por los servicios o recetas cubiertos. Todos los niveles del plan tienen copagos.
¿Qué es un copago médico?
Un copago médico es una cantidad fija que puedes tener que pagar por un servicio cubierto que no sea de farmacia. Es posible que tengas que pagar un copago por los servicios cubiertos, como las visitas al médico y la atención hospitalaria que no sea de emergencia.
¿Qué es el copago de farmacia?
El copago de farmacia es una cantidad fija que puedes tener que pagar por los medicamentos recetados cubiertos.
El deducible es la cantidad que debes pagar por los servicios de atención médica cubiertos antes de que empecemos a pagar. Un deducible anual integrado es cuando tus pagos por servicios médicos o de farmacia cuentan para tu deducible. Por ejemplo, si tienes un deducible anual integrado de $500 y gastas $400 en costos médicos y $100 en costos de farmacia, habrás alcanzado tu deducible anual integrado de $500.
Una vez que hayas alcanzado tu deducible anual integrado, solo tendrás que pagar el coseguro de farmacia o médico o los copagos de farmacia o médico hasta que alcances tu desembolso máximo total integrado.
Si tienes un plan familiar, tu deducible anual integrado familiar combina tus deducibles anuales médicos y de farmacia por miembros de la familia cubiertos. Para todos los miembros inscritos en un plan familiar, una vez que tu familia alcance el deducible anual total integrado familiar, los miembros de tu familia solo tendrán que pagar el coseguro de farmacia o médico o los copagos de farmacia o médicos hasta alcanzar el desembolso máximo total integrado.
Nota: Tus primas mensuales no contribuyen a tu deducible integrado.
El desembolso máximo anual integrado es la cantidad máxima que pagas en un año de beneficios por los servicios médicos y de farmacia cubiertos.
Una vez alcanzado el desembolso máximo anual, ya no tendrás que pagar copagos ni coseguros por los servicios médicos cubiertos. Pagaremos los servicios médicos cubiertos por el resto del año de beneficios. Sin embargo, tendrás que seguir pagando tus primas mensuales. Tus primas mensuales no contribuyen a esta cantidad máxima. Si tu nivel de plan no tiene un desembolso máximo anual integrado, es posible que tu plan tenga un desembolso máximo anual médico y un desembolso máximo anual de farmacia aparte.
Si tienes un plan familiar, el desembolso máximo familiar anual integrado combina todos los deducibles, coseguros y copagos anuales médicos y de farmacia que se pagan por los servicios de los miembros de la familia cubiertos. Para todos los miembros inscritos en un plan familiar, una vez que tu familia alcance el desembolso máximo familiar anual integrado, nadie en tu plan familiar tendrá que pagar por los servicios cubiertos durante el resto del año de beneficios.
Encuentra más información y definiciones en tu Manual para miembros de Tufts Health Direct 2024 | 2025 (PDF). O llámanos al 888-257-1985. Con gusto te ayudaremos.