Formularios

Encontrará aquí los formularios principales que podría necesitar como miembro de Tufts Health Unify.

• Formulario de Nombramiento de un Representante (PDF) Use este formulario para permitir que una persona actúe en su nombre sobre una queja específica, evaluación de la decisión sobre un agravio, apelación interna o evaluación externa.
• Formulario de Queja de Medicare (este enlace abre fuera del sitio Web de Tufts Health Plan) Use este formulario para presentar su opinión directamente a Medicare sobre cuestiones de Medicare o del plan de medicamentos recetados. 
• Formulario de Autorización para Divulgar Información Médica Protegida (PDF) Use este formulario para permitirnos compartir su información médica protegida con una persona que usted decida. 
• Formulario de Pedido de una Evaluación Externa a una Junta de Audiencias (BOH) (PDF en inglés) Use este Formulario para Solicitar una Evaluación Externa Acelerada ante la Junta de Audiencias.
• Formulario de Decisión de Inscripción e instrucciones (este enlace abre fuera del sitio Web de Tufts Health Plan) Este formulario le pedirá tome una decisión sobre su cobertura de MassHealth y Medicare.
• Formulario de Determinación para Cobertura de Medicamentos Recetados e instrucciones (PDF) Use este formulario para pedir una excepción a un medicamento recetado o para solicitar una autorización previa para un medicamento.
• Forma de redeterminación (apelación) de medicamentos de Medicare Parte D (formulario web en inglés) Use esta forma (en inglés) para apelar nuestra decisión sobre una de sus medicamentos. O usted puede usar este PDF (en inglés) y enviarnos por correo la información para su apelación.
• Formulario de reclamación de recetas de CVS/caremark (PDF en inglés) Use este formulario para reembolsar las recetas cubiertas según su plan.
• Información educativa sobre el fraude (este enlace abre fuera del sitio Web de Tufts Health Plan) El Centro para la Integridad del Programa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) ha creado archivos educativos en formato PDF para ayudarlo a reconocer el posible fraude en temas como el mercado del seguro de salud, servicios de salud a domicilio, transporte médico y mucho más.

Si tiene preguntas sobre qué formulario usar o si necesita ayuda para completar uno de estos formularios, llame al número de teléfono gratuito a 855.393.3154 (TTY: 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. 

H7419_5559B_CMS Approved
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