Para solicitar una decisión sobre la cobertura, su médico o persona que escribe la receta puede llenar nuestro formulario Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (PDF), o puede llame al número de teléfono gratuito a 855.393.3154 (TTY: 711), siete días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.
Si prefiere enviar su formulario por correo, imprima, complete y envíe su formulario Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (PDF) a:
Tufts Health Plan
Attn: Pharmacy Utilization Management Department
P.O. Box 9194
Watertown, MA 02471-9194
Necesitará la siguiente información para poder completar el formulario o presentar su pedido por teléfono:
- El nombre del medicamento recetado que usted cree necesita, incluyendo la dosis y/o potencia, si lo conoce
- La fecha en que la farmacia rechazó su medicamento recetado
- Si solicita una excepción, su médico o persona que escribe la receta necesitará presentarnos una declaración que explique:
- Por qué necesita el medicamento que no está en el formulario
- Por qué no se aplican a su caso las normas de cobertura
- Por qué se debería hacer una excepción
Una vez que recibamos y procesemos su pedido, le enviaremos una decisión por escrito. Si no aprobamos la cobertura solicitada, le explicaremos por qué fue rechazada esta cobertura.