Decisión sobre la Cobertura de Farmacia

Siempre puede consultar nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (PDF) actualizada. Si su farmacéutico no puede venderle sus medicamentos recetados, usted tiene el derecho a solicitar una decisión sobre la cobertura (o determinación de la cobertura). Esto incluye el derecho a solicitar un tipo especial de decisión sobre la cobertura, llamada una excepción, si usted cree que:

• Su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) u otro médico ha recetado un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos. La Lista de Medicamentos Cubiertos se llama un formulario y un medicamento que no está en el formulario se llama medicamento que no está en el formulario.

O

Una de las normas de cobertura no debería aplicarse a su caso por razones médicas. Las normas de la cobertura incluyen:

• Autorización previa que requerimos antes de que se cubra el medicamento
• Límites a la cantidad según la dosis y/o longitud de tiempo tomando un medicamento
• Los requisitos de la terapia escalonada le sugieren que pruebe otro medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el medicamento que recetó su médico o persona que escribió la receta

Para solicitar una decisión sobre la cobertura, su médico o persona que escribe la receta puede llenar nuestro formulario Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (PDF), o puede llame al número de teléfono gratuito a 855.393.3154 (TTY: 711), siete días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

Si prefiere enviar su formulario por correo, imprima, complete y envíe su formulario Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (PDF) a:

Tufts Health Plan
Attn: Pharmacy Utilization Management Department
P.O. Box 9194
Watertown, MA 02471-9194

Necesitará la siguiente información para poder completar el formulario o presentar su pedido por teléfono:

• El nombre del medicamento recetado que usted cree necesita, incluyendo la dosis y/o potencia, si lo conoce
• La fecha en que la farmacia rechazó su medicamento recetado
• Si solicita una excepción, su médico o persona que escribe la receta necesitará presentarnos una declaración que explique:
  • Por qué necesita el medicamento que no está en el formulario
  • Por qué no se aplican a su caso las normas de cobertura
  • Por qué se debería hacer una excepción

Una vez que recibamos y procesemos su pedido, le enviaremos una decisión por escrito. Si no aprobamos la cobertura solicitada, le explicaremos por qué fue rechazada esta cobertura.

Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o límites en la cantidad que puede recibir. En algunos casos, debe hacer algo antes de poder recibir el medicamento. Por ejemplo:

• Aprobación previa (o autorización previa) — en el caso de algunos medicamentos, usted o su médico deben obtener nuestra aprobación antes de comprar su medicamento recetado. Si no recibe la aprobación, podríamos no cubrir el medicamento. Si usted o su médico piden una decisión sobre la cobertura, le entregaremos una respuesta sobre una autorización previa en 72 horas. Usted puede solicitar una autorización previa acelerada (rápida) si usted o su médico piensan que su salud podría verse seriamente afectada al esperar la decisión durante 72 horas. Si usted solicita una autorización previa acelerada, debemos presentarle nuestra decisión en 24 horas.
• Límites a la cantidad — algunas veces limitamos la cantidad que puede recibir de un medicamento.
• Terapia escalonada — algunas veces requerimos una terapia escalonada. Esto quiere decir que tiene que probar medicamentos en un cierto orden según su condición médica. Podría ser necesario que usted pruebe un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico piensa que el primer medicamento no le ayuda, entonces cubriremos el segundo.

Puede pedirnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos, tales como pedirnos que cubramos su medicamento a pesar de que no está en nuestro formulario. También puede pedirnos que eliminemos las restricciones a la cobertura o límites a su medicamento. Por ejemplo, en el caso de ciertos medicamentos, podríamos limitar la cantidad del medicamento que vamos a cubrir. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que eliminemos el límite y cubramos más cantidad.

Cuando solicita una excepción al formulario o restricción a la utilización, su médico o persona que escribe la receta debe presentar una explicación que justifique su pedido. En general, debemos tomar nuestra decisión dentro de 72 horas de recibir la declaración de apoyo de su médico o persona que escribe la receta. Usted puede solicitar una autorización previa acelerada (rápida) si usted o su médico piensan que su salud podría verse seriamente afectada al esperar la decisión durante 72 horas. Si solicitó una excepción acelerada, debemos presentarle una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su médico o persona que escribe la receta.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión, usted, su médico o persona que escribe la receta o su representante autorizado (PDF), pueden presentar un pedido de redeterminación, también conocido como una apelación. Puede llamar, escribir o enviarnos un fax para presentar una apelación.

• Llame al número de teléfono gratuito a 855.393.3154 (TTY:711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.
• Envíenos un fax 857.304.6342
• Escríbanos a:

Tufts Health Plan
Attn: Appeal and Grievance Team
P.O. Box 9194
Watertown, MA 02471-9194

Para más información sobre apelaciones y quejas, por favor consulte el Capítulo 9 del Manual del Miembro de Tufts Health Unify (PDF).