Requisitos de Derivación para Recibir los Servicios de Especialistas

Para ayudarle a obtener la atención que necesita, su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) podría necesitar derivarlo a un especialista Especialista: Un especialista es un médico que provee servicios de atención médica por una enfermedad específica o parte del cuerpo.

Hay muchos tipos de especialistas, tales como:

  • Oncólogos: Tratan a pacientes con cáncer
  • Cardiólogos: Tratan a pacientes con condiciones cardíacas
  • Ortopedas: Tratan a pacientes con ciertas condiciones del hueso, articulación o músculos

Su proveedor necesitará enviarnos una derivación  por escrito antes de que usted consulte a algunos especialistas. Una derivación Derivación: Una derivación es una notificación escrita que nos envía el proveedor primario de cuidados médicos para informarnos que usted necesita recibir la atención de un proveedor diferente.  ayuda a su PCP y a su gerente de la atención de Tufts Health Plan a dirigir mejor la atención y los servicios que usted recibe de los proveedores que consulta, para que pueda recibir la mejor atención posible y disfrutar de la mejor salud posible.

A pesar de que no siempre podría ser necesaria una derivación de su proveedor para consultar a un especialista, deberá conversarlo con su proveedor primario de cuidados médicos antes de visitar a uno. Su proveedor primario de cuidados médicos puede recomendar un especialista y solicitará el permiso Autorización previa: También llamada “permiso previo” es la aprobación que necesita obtener antes de poder recibir ciertos servicios o medicamentos. Algunos servicios médicos de la red están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor que pertenece a la red reciben autorización previa de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 del Manual del Miembro. Algunos medicamentos están cubiertos solo si usted obtiene autorización previa de parte de nosotros. Medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Lista de Medicamentos Cubiertos.  a Tufts Health Plan con anticipación, si fuera necesario. También puede visitar a la mayoría de los especialistas sin permiso previo siempre que el especialista sea un proveedor de nuestra red. Tufts Health Plan repasara el pedido para una autorización previa de un proveedor fuera de la red, departe de su proveedor de cuidados primarios (PCP, por sus siglas en ingles). Si no proporcionamos autorización por escrito para el pedido de un proveedor fuera de la red, no cubriremos los servicios.

Tufts Health Plan evaluará el pedido de autorización previa de su proveedor primario de cuidados médicos para consultar a un proveedor que no pertenece a la red. Si no aprobamos por escrito la solicitud de consultar a un proveedor fuera de la red, no cubriremos los servicios.

Si usted elige obtener los servicios de un especialista que no pertenece a la red, será responsable por el pago. Consulte la sección Beneficios y Costos para más información o consulte el Capítulo 4 de su Manual del Miembro de Tufts Health Unify.

Si tiene preguntas sobre cómo seleccionar un proveedor primario de cuidados médicos o para determinar si necesita permiso previo para consultar a un especialista, llame al número de teléfono gratuito a 855.393.3154 (TTY: 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.


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