Entendiendo Nuestra Red
 
 

¿Qué significa estar dentro de la red o fuera de la red?

Dentro de la Red

Una red es una lista de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica aprobados que están asociados con su plan y que tienen contratos con Tufts Health Plan para brindar servicios a tarifas previamente negociadas. Estos proveedores se consideran "dentro de la red", y cada uno de nuestros proveedores de la red cumple con rigurosos estándares para asegurar una atención de calidad.

Los médicos, hospitales y otros proveedores que tienen contrato con Tufts Health Plan pueden cambiar durante el año. Esto puede suceder por muchas razones, incluyendo la jubilación de un proveedor, la reubicación fuera del área o la imposibilidad de seguir cumpliendo con nuestros estándares de credenciales. Además, debido a que los proveedores son contratistas independientes que no trabajan para Tufts Health Plan, esto también puede suceder si Tufts Health Plan y el proveedor no pueden llegar a un acuerdo sobre un contrato.

Con su plan, usted debe seleccionar un proveedor de atención primaria (PCP) que se encuentre dentro de la red. Su relación con su PCP es especialmente importante debido a que, en la mayoría de los casos, su atención debe ser proporcionada o autorizada por su PCP y recibida dentro de la red.

Recuerde siempre revisar y asegurarse de que su médico, especialista u otro proveedor de atención médica se encuentre dentro la red de su plan antes de recibir cuidados de salud.

Usted puede verificar si un médico se encuentra dentro de la redbuscándolo en nuestro directorio de proveedores basado en su red específica.

Fuera de la Red

”Fuera de la red” se refiere a cualquier médico, hospital o proveedor de atención médica que no se encuentre en la lista de médicos aprobados dentro de la red descrita anteriormente. Los proveedores fuera de la red no tienen contratos con Tufts Health Plan como parte de su plan y, por lo tanto, pueden determinar la tarifa que le cobran.

Con su plan, usted no tiene cobertura fuera de la red, lo que significa que Tufts Health Plan no cubrirá el costo de la atención o los servicios que recibe fuera de nuestra red, excepto en casos de emergencia. En la mayoría de los casos, es probable que usted sea responsable del costo total de la atención que reciba fuera de la red.

Si usted tiene una afección médica de emergencia que amenaza su vida, busque atención médica de inmediato en el centro de salud más cercano o llame al 9-1-1 para obtener asistencia médica de emergencia. No se preocupe en cuanto a si el centro de salud se encuentra dentro o fuera de la red o si recibe la aprobación de su PCP.

 

Atención de Emergencia

Si usted tiene una afección médica de emergencia que amenaza su vida, busque atención médica de inmediato en el centro de salud más cercano. ’tNo se preocupe en cuanto a si el centro de salud se encuentra dentro o fuera de la red o si recibe la aprobación de su PCP. Nosotros cubriremos sus servicios de tratamiento y ambulancia en una situación de emergencia. Llame al 9-1-1 para asistencia médica de emergencia, si es necesario.

Si recibe atención en una sala de emergencias y:

  • No es admitido como paciente hospitalizado, usted o alguien que actúe en su nombre debe notificar a su PCP dentro de las 48 horas después de recibir la atención.
  • Es admitido como paciente hospitalizado, usted o alguien que actúe en su nombre, debe llamar a su PCP o a Tufts Health Plan dentro de las 48 horas después de recibir la atención para que esté cubierto al nivel autorizado de beneficios.

Atención de Urgencia

Su plan también cubre los centros de atención de urgencia para una afección médica que requiera atención inmediata pero que no pone en peligro su vida. Considere visitar un centro de atención de urgencia cuando no puede acudir a su PCP.

Entre los ejemplos de lesiones que no son potencialmente mortales se encuentran:

  • Cortadas o quemaduras que no responden a la atención de primeros auxilios básicos
  • Distensión muscular en la espalda
  • Esguinces
  • Fractura ósea

Obtenga más información sobre la cobertura de emergencia versus la atención de urgencia

Programa de Ahorros Fuera de la Red al Viajar

Tufts Health Plan cubre cualquier atención médica de emergencia que usted pueda necesitar, ya sea que reciba o no el cuidado de un proveedor en nuestra red. Si se encuentra de viaje fuera de Massachusetts, Rhode Island o New Hampshire, es importante tener en cuenta que la red de Cigna PPO está disponible para los miembros de HMO, tanto para atención de emergencia como de urgencia. Sin embargo, asegúrese de que usted o alguien que actúe en su nombre notifique a su médico dentro de las 48 horas posteriores al inicio de su afección para estar cubierto en el nivel de beneficios dentro de la red.

Solo los proveedores médicos ubicados FUERA de Massachusetts, Rhode Island y New Hampshire participan y ofrecen ahorros a través de este programa de ahorros fuera de la red.

Encuentre un proveedor fuera de Massachusetts, Rhode Island y New Hampshire en la CIGNA PPO Network*

*POR FAVOR TENGA EN CUENTA: una búsqueda de proveedores como ésta va a dar resultados de tipos de proveedores que no forman parte de nuestro Out-of-Network Savings Program. Por favor ignore los siguientes tipos de proveedores: Odontólogos en cualquier estado y proveedores médicos ubicados en Massachusetts, Rhode Island, y New Hampshire.