Preguntas Frecuentes
 
 

Acerca de mi Cuidado y Cobertura

Mi Cuidado

¿Está médico dentro de la red?

Es muy probable que su médico sea parte de nuestra red, la cual cuenta con más de 51,000 profesionales de la salud y 100 hospitales en New England. Nuestra red se extiende por todo Massachusetts, Rhode Island y New Hampshire y llega a partes de Maine, Vermont, New York y Connecticut.

Consulte nuestro directorio de proveedorespara ver si su médico está en nuestra red.

¿Qué pasa si estoy bajo el cuidado de un especialista?

Si su plan requiere un referido por parte de su PCP para recibir atención especializada, usted deberá obtener un referido de Tufts Health Plan . Cualquier referido que haya tenido con su anterior plan de seguro no se podrá transferir.

También, si consulta a otros proveedores de atención médica, asegúrese de informarles que tiene un nuevo seguro de salud. Si uno de sus proveedores actuales no se encuentra dentro de nuestra red, es posible que usted deba cambiar a uno que sí se encuentre.

¿Qué debo hacer si tengo una cirugía programada?

Comuníquese con Servicios para Miembros al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación lo antes posible. Podemos coordinar cualquier evaluación necesaria o autorización previa de manera oportuna.

¿Qué pasa si estoy embarazada?

Por favor llame a Servicios para Miembros al 800-462-0224. Háganos saber su fecha probable de parto y el nombre de su médico. Esto nos permitirá pre-registrarla para su ingreso al hospital.

Mis Medicamentos

¿Mi medicamento está cubierto? ¿Qué hago si no lo está?

Si su plan incluye un beneficio de farmacia, usted puede averiguarlo buscando el nombre de su medicamento en nuestra lista de medicamentos cubiertos (también conocido como formulario). Usted puede encontrar el formulario de su plan en la My Coverage sección de mytuftshealthplan.com seleccionando Pharmacy.

Si le recetan un medicamento de marca que tiene una alternativa segura y efectiva o una versión genérica, lo cubriremos en su lugar. En algunos casos, su médico puede considerar que debe ser tratado por razones médicas con un medicamento que no está cubierto. Si ese es el caso, él o ella puede enviar una solicitud de cobertura y la revisaremos detenidamente para su consideración.

Si usted tiene alguna pregunta sobre su cobertura de medicamentos, siempre puede llamar al número de Servicios para Miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación.

Referidos

¿Qué es un referido y cuándo lo necesito?

Un referido es un permiso por escrito de su Proveedor de Atención Primaria para que pueda visitar a un especialista para su cuidado. Ciertos planes, como los planes HMO y POS, requieren que obtenga un referido. Otros planes, incluyendo los planes PPO, no requieren un referido. Si you’re no está seguro de si necesita o no un referido, llame al número de Servicios para Miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación.

Si su plan requiere un referido, su PCP se lo proveerá. Asegúrese siempre de que su PCP le haya hecho el referido antes de ver al especialista o usted podría ser el responsable de los costos de la cita.

¿Por cuánto tiempo es válido un referido?

Un referido es válido para la cantidad de visitas aprobadas por su Proveedor de Atención Primaria. Si usted no don’t usa todas las visitas, el referido se vence un año después de la fecha en que se remitió. Además, si cambia de PCP, deberá obtener un nuevo referido de su nuevo PCP, independientemente de si le quedan visitas en un referido escrito por su anterior PCP.

Autorizaciones Previas

¿Qué es una autorización previa?

La autorización previa significa que nosotros debemos aprobar un determinado procedimiento o servicio antes de que usted lo reciba. Su médico nos envía una solicitud y nosotros la revisamos de acuerdo a su necesidad médica. Nos aseguramos de que usted reciba el nivel de atención adecuado, en el momento apropiado, en el entorno correcto y de la manera más eficiente.

Utilizamos las Pautas de Necesidad Médica de su plan ’s y trabajamos con su(s) médico(s) para determinar la autorización previa. Las pautas se basan en la evidencia médica más reciente, la información científica principal y la opinión de expertos. Revisamos nuestras pautas anualmente y a medida que nueva información se encuentra disponible.

¿Cómo obtengo una autorización previa?

Su médico de la red es responsable de obtener nuestra autorización previa en su nombre. Si acude a un médico fuera de la red, entonces usted es responsable de asegurarse de que el médico obtenga la autorización previa.

¿Por qué necesito una autorización previa si ya tengo un referido?

Son dos cosas diferentes. Su PCP emite un referido, que es su permiso por escrito para que usted vea a un especialista. Su médico tratante solicita una autorización previa, que es un permiso de Tufts Health Plan para un servicio específico.

Cuidado Médico Cuando Viajo Fuera de la Red

¿Cómo puedo acceder a un médico cuando viajo?

Si tiene una afección médica de emergencia que amenaza su vida, busque atención médica de inmediato en el centro médico más cercano. Tufts Health Plan cubre cualquier atención médica de emergencia que pueda necesitar, ya sea que reciba o no la atención de un proveedor de nuestra red.

Si usted va a ’re viajar fuera de Massachusetts, Rhode Island o New Hampshire, tiene acceso a la red de Cigna PPO para atención de emergencia y de urgencia.

Acerca de mis Documentos

Consulte la secciónEntendiendo sus Documentospara obtener descripciones de los documentos comunes, incluyendo:

  • Resumen de Beneficios + Cobertura (SBC)
  • Evidencia de Cobertura (EOC), y
  • Explicación de Beneficios (EOB)

Acerca de mis Costos

¿Por qué recibí una factura del proveedor?

Es posible que haya recibido una factura del proveedor debido a que usted es responsable de pagar un monto de costo compartido por la atención que recibió, tales como un deducible, copago o coaseguro.

Antes de pagar la factura de un proveedor, le recomendamos que la compare con el resumen de sus reclamos enmytuftshealthplan.com para confirmar cuánto usted debe. Simplemente seleccione Claims en el menú después de que haya iniciado la sesión.

El resumen de reclamos muestra detalles de cada uno de sus reclamos, incluyendo:

  • la fecha de servicio
  • el proveedor y la especialidad del proveedor
  • la cantidad facturada
  • la cantidad por la cual usted puede ser responsable*

Seleccione el enlace Details junto a un reclamo para ver el estado del reclamo y un desglose de los servicios y detalles de pago para dicho reclamo.

Si la cantidad que debe en la factura del proveedor difiere de la de su resumen de reclamos, llame a Servicios para Miembros al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación. Un representante puede ayudarle a determinar la cantidad correcta, en caso de que corresponda, que debe pagar—y puede comunicarse con el proveedor si es necesario.

* Nota: Si recibió algún servicio no cubierto, usted también podría ser responsable del costo de esos servicios.

 

¿Cuáles son los detalles del reclamo?

Los detalles del reclamo muestran la información específica que usamos para procesar su reclamo. Incluyendo:

  • la fecha de servicio
  • una descripción del servicio
  • la cantidad facturada
  • la cantidad pagada por Tufts Health Plan, y
  • su responsabilidad de costo compartido, si aplica

En la sección Claims de mytuftshealthplan.com, seleccione el Details enlace junto a un reclamo en el resumen de reclamos para ver los detalles de dicho reclamo.