Términos de Seguro de Salud para su Conocimiento
 
 

Cuidado

Cuidado Preventivo

Es la atención médica que se enfoca en prevenir enfermedades y mantenerse saludable. Entre los ejemplos comunes se encuentran las pruebas de detección, la educación para la salud y las inmunizaciones.

Proveedor de Atención Primaria (PCP)

Es el médico u otro proveedor que usted consulta primero para la mayoría de los problemas de salud. Se aseguran de que reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. También pueden hablar con otros médicos y proveedores de atención médica sobre su cuidado de salud y remitirlo a ellos.

Autorización Previa

Es la aprobación que usted necesita antes de recibir un determinado procedimiento o servicio. Su médico nos envía una solicitud y nosotros la revisamos de acuerdo a su necesidad médica. Nos aseguramos de que usted reciba el nivel de atención adecuado, en el momento apropiado, en el entorno correcto y de la manera más eficiente.

Referidos

Un referido es un permiso por escrito de su Proveedor de Atención Primaria para que vea a un especialista para su cuidado. Ciertos planes, como los planes HMO y POS, requieren que obtenga un referido. Otros planes, incluyendo los planes PPO, no requieren un referido. Si ’reno está seguro de si necesita o no un referido, llame al número de Servicios para Miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación.

Especialista

Es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad específica o parte del cuerpo.

Costos

Coaseguro

El coaseguro es una función de costo compartido donde usted y su plan de salud pagan un porcentaje del costo de los servicios cubiertos. Se aplica principalmente a equipos médicos duraderos (tales como sillas de ruedas, muletas y prótesis auditivas). Por ejemplo, si su plan cuenta con un coaseguro del 80%, su seguro pagará el 80% del costo y usted you’ll será responsable de pagar el 20% del costo.

Copagos

Existen algunos servicios que pueden requerir de un copago con su plan. Un copago es una tarifa que usted paga como pago parcial por cierta farmacia o servicios médicos. Por ejemplo, es posible que tenga un copago para una visita al consultorio del médico ’s o para un medicamento recetado.

Deducible

Es la cantidad que usted paga por los beneficios cubiertos antes de que su seguro comience a cubrir. Sin embargo, no don’t tiene que pagar un deducible por cada tipo de atención que recibe. Su seguro cubre algunos cuidados al 100%, como los chequeos anuales de bienestar con su médico.

Desembolso Máximo

Es la cantidad máxima que usted puede pagar por su parte durante su período de cobertura (generalmente un año) por razón de costo de los servicios médicos, de farmacia, oftalmología, odontología pediátrica y de salud mental cubiertos.

Prima

Es su contribución mensual para pagar la cobertura de su plan de salud. Usted 'll conocerá su prima exacta una vez que aplique y se inscriba. Un plan con una prima más baja a menudo tendrá costos de desembolso (copagos y coaseguros) más altos cuando recibe los servicios cubiertos.

Documentos

Reclamo

Es una solicitud de pago, realizada por usted o su proveedor de atención médica, después de haber recibido servicios médicos, procedimientos o artículos que usted o su proveedor consideran que están cubiertos por la cobertura de su plan de salud.

Explicación de Beneficios (EOB)

Es un informe que le brinda información útil sobre cómo procesamos los reclamos de los proveedores que le brindaron atención, no es una factura. La EOB muestra los cargos que nos enviaron y la cantidad que usted le debe al proveedor, si corresponde.

Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC)

Es un resumen sobre los beneficios y la cobertura de un plan de salud ’s. Esta información le ayuda a “apples-to-apples&rdquo comparar cuando usted está ’re buscando planes de salud.

El SBC muestra cómo usted y el plan comparten el costo de los servicios de atención médica cubiertos, y también incluye detalles, o ejemplos de cobertura ” que le muestran lo que cubriría el plan en dos situaciones médicas comunes: el cuidado de la diabetes y parto. También se incluye un glosario de términos utilizados en cobertura de salud y atención médica.