Un Resumen de su Plan
 
 

Su Advantage HMO Plan, dele un vistazo

Deducible Sí. Su plan tiene un deducible.
Copago **Por favor vea los detalles a continuación**
Coaseguro **Por favor vea los detalles a continuación**
Desembolso Máximo Si.
Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA) No.
Médico de Atención Primaria (PCP) Debe seleccionar un PCP dentro de la red.
Referidos Sí. Se requiere un referido para ver a un especialista.
Cobertura fuera de la red No.
Atención Oftalmológica de Rutina Si.

Nota importante: Usted verá el término "Documento de Beneficios" a través de este Paquete de Bienvenida. Su Documento de Beneficios es un documento legalmente vinculante proporcionado por nosotros que explica su cobertura médica, incluyendo beneficios cubiertos, exclusiones, terminación, continuación de cobertura y apelaciones. A veces se le conoce como un documento de Evidencia de Cobertura (EOC) o un Certificado de Seguro (COI). Si existe una diferencia entre la información de este Paquete de Bienvenida y su Documento de Beneficios, por favor confíe en su Documento de Beneficios.

Usted puede encontrar su Documento de Beneficios en la sección Mi cobertura de mytuftshealthplan.com.

Costo Compartido

Deducible

El deducible es la cantidad que usted debe pagar antes de que su seguro comience a cubrir. Los costos de todos los servicios cubiertos por su plan, tanto médicos como de farmacia, se aplican al deducible.

Una vez alcanzado el deducible para el año del plan, ciertos servicios pueden tener un copago o coaseguro adicional. Revise su documento de beneficios en su portal de miembrospara detalles.

Servicios preventivos, como exámenes de rutina e inmunizaciones, están cubiertos al 100% y no se aplican a su deducible.

¿Cómo funciona mi deducible?

De la manera que funciona su deducible depende de si usted es miembro de un plan individual o familiar. A continuación se muestran ejemplos para un plan individual
con un deducible anual de $1,500, y un plan familiar con un deducible anual de $3,000.

  • Para un plan individual -- Digamos que está trabajando en el patio, tiene un accidente y necesita ir a la sala de emergencias (ER). El monto máximo que tendría que pagar por su cuidado de emergencia es de $1,500.
  • Para un plan familiar -- Digamos que está trabajando en el patio, tiene un accidente y necesita ir a la sala de emergencias (ER). El monto máximo que tendría que pagar por su cuidado de emergencia es $3,000. Ahora digamos que su cónyuge necesita someterse a una cirugía más adelante en el año, después de haber tenido su visita a la sala de emergencias. Si el costo de la cirugía de su cónyuge y su visita a la sala de emergencias suman más de $3,000, entonces habrá alcanzado el deducible de su familia para el año del plan. El plan entonces pagaría por todos los servicios cubiertos restantes. Usted sería responsable de cualquier copago o coaseguro que se aplique a su plan.

En la Claims (1) sección de mytuftshealthplan.com, seleccione la Deductible (2) pestaña para ver información específica sobre su deducible.


Copagos

Existen algunos servicios que pueden requerir un copago con su plan HMO. Un copago es un costo que usted paga como pago parcial por cierta farmacia o servicios médicos. Por ejemplo, es posible que tenga un copago para una visita al consultorio del médico o para un medicamento recetado.

Usted puede encontrar los montos de su copago en tres lugares:

  • Al frente de su tarjeta de identificación
  • En la My Coverage sección de mytuftshealthplan.com
  • En su Documento de Beneficios

Coaseguro

Existen algunos servicios que pueden requerir un coaseguro con su plan. El coaseguro es una función de costo compartido donde usted y su plan de salud pagan un porcentaje del costo de los servicios cubiertos. Se aplica principalmente a equipos médicos duraderos (tales como sillas de ruedas, muletas y prótesis auditivas).

Por ejemplo, si su plan cuenta con un coaseguro del 80%, su seguro pagará el 80% del costo y usted será responsable de pagar el 20% del costo.

Usted puede averiguar cuáles son los servicios que requieren coaseguro en dos lugares:

  • En su Documento de Beneficios  
  • En la My Coverage sección de mytuftshealthplan.com, seleccione la My Benefits pestaña para ver una lista de beneficios y la responsabilidad del miembro por cada beneficio (2).

Desembolso Máximo

El Desembolso Máximo es la cantidad máxima que usted puede pagar por su parte durante su período de cobertura (generalmente un año) por razón de costo de los servicios médicos, de farmacia, oftalmología, odontología pediátrica y de salud mental cubiertos.

Usted puede encontrar el desembolso máximo para su plan en 2 lugares:

  • En su Documento de Beneficios
  • En la Claims (1) sección de mytuftshealthplan.com, seleccione la Out-of-Pocket Maximum (2) pestaña

Obteniendo Cuidado de Salud

Eligiendo un Proveedor de Atención Primaria

Como parte de su plan, usted debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) que se encuentre dentro de nuestra red. Su PCP puede ser un médico de atención primaria, una enfermera practicante o un asistente médico, pero no puede elegir un especialista como su médico de cabecera. Su PCP lo referirá a especialistas para que lo atiendan cuando sea necesario.

Dele un vistazo a nuestro directorio de proveedores para ver nuestra extensa red. Si su médico actual forma parte de nuestra red, puede elegirlo. Si no se encuentra allí o simplemente desea un nuevo PCP, seleccione uno nuevo que encuentre en el directorio.

From the mytuftshealthplan.com home page, you can use the link under My Account (1) or the quick link (2) to select or change your PCP.

Referidos

Usted debe obtener un referido por parte de su PCP cada vez que éste lo remita a un especialista. El referido puede ser para una o más visitas, diferentes tipos de servicios o autorización para un referido permanente para el proveedor especializado.

Existen algunas excepciones en las que no se necesita un referido, incluyendo:

  • Mamografía preventiva
  • Atención de Ginecología/Obstetricia
  • Cuidados prenatales
  • Exámenes oftalmológicos de rutina
  • Atención de emergencia

Usted puede encontrar la lista completa de excepciones en su Documento de Beneficios o llamando al número de Servicios para Miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro

Cuidado de la Vista

Usted tiene acceso a EyeMed Vision Care, una de las organizaciones de cuidado de la vista líderes de la nación. Puede recibir exámenes oftalmológicos de rutina y otros servicios de atención oftalmológica prestados a través de la extensa red de proveedores de EyeMed, que incluye una gran cantidad de prácticas independientes, así como tiendas minoristas como LensCrafters, Sears Optical, Target Optical, JCPenney Optical y Pearle Vision (la mayoría de las ubicaciones).

Busque un proveedor de EyeMed aquí..